Program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) yang dikelola BPJS Kesehatan memang menjadi katup pengaman bagi jutaan masyarakat untuk mengakses layanan medis dari tingkat puskesmas hingga rumah sakit rujukan. Namun, kartu sakti ini bukanlah jaminan tanpa batas.

Masyarakat kerap keliru mengira bahwa seluruh keluhan kesehatan dan prosedur medis otomatis ditanggung penuh oleh negara. Padahal, ada batasan tegas mengenai jenis penyakit, tindakan medis, hingga kondisi tertentu yang pengeluarannya mutlak menjadi tanggungan pribadi pasien.

Aturan Belum Berubah

Memasuki tahun 2026, publik banyak mempertanyakan apakah ada perubahan daftar penyakit yang dicoret dari layanan BPJS Kesehatan. Menjawab hal ini, Kepala Humas BPJS Kesehatan, Rizzky Anugerah, memastikan bahwa regulasi yang digunakan belum mengalami pergeseran.

Aturan mainnya masih berpegang kokoh pada Peraturan Presiden (Perpres) Nomor 59 Tahun 2024 tentang Perubahan Ketiga atas Perpres Nomor 82 Tahun 2018 tentang Jaminan Kesehatan.

“Sampai dengan saat ini, manfaat yang dijamin dan tidak dijamin dalam Program JKN masih belum berubah, mengacu pada Perpres 59 Tahun 2024,” tegas Rizzky, Rabu (28/1/2026).

Layanan Medis yang Tidak Dilayani

Merujuk pada Pasal 52 ayat (1) Perpres tersebut, pemerintah telah menetapkan 21 daftar larangan atau pengecualian layanan medis yang tidak bisa diklaim menggunakan BPJS Kesehatan. Berikut rinciannya:

1. Pelayanan kesehatan yang tidak sesuai dengan prosedur dan ketentuan perundang-undangan.
2. Berobat di fasilitas kesehatan yang tidak menjalin kerja sama dengan BPJS Kesehatan, kecuali dalam kondisi gawat darurat.
3. Penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja (sudah dijamin oleh program Jaminan Kecelakaan Kerja).
4. Tindakan medis akibat kecelakaan lalu lintas yang sudah ditanggung oleh asuransi wajib kecelakaan lalu lintas.
5. Perawatan medis yang dilakukan di luar negeri.
6. Perawatan atau tindakan untuk tujuan estetika dan kosmetik.
7. Program penanganan infertilitas atau kemandulan.
8. Perawatan meratakan gigi (ortodonsi).
9. Gangguan kesehatan yang dipicu oleh kecanduan alkohol maupun obat-obatan terlarang.
10. Penyakit atau cedera akibat sengaja menyakiti diri sendiri, termasuk akibat melakoni hobi ekstrem yang mengancam nyawa.
11. Pengobatan alternatif, tradisional, atau komplementer yang efektivitasnya belum teruji secara medis.
12. Tindakan medis dan pengobatan yang sifatnya masih dalam tahap eksperimen atau percobaan.
13. Pembelian alat dan obat kontrasepsi, serta produk kosmetik.
14. Kebutuhan perbekalan kesehatan rumah tangga.
15. Pelayanan medis akibat bencana alam pada masa tanggap darurat, kejadian luar biasa, atau wabah penyakit.
16. Pelayanan kesehatan pada kejadian tak diharapkan yang sebenarnya dapat dicegah.
17. Pelayanan medis yang diberikan dalam rangka kegiatan bakti sosial.
18. Perawatan akibat tindak pidana (seperti penganiayaan, kekerasan seksual, terorisme, dan perdagangan orang) yang biayanya sudah dicakup skema pendanaan lain.
19. Pelayanan kesehatan tertentu yang berada di bawah wewenang Kementerian Pertahanan, TNI, dan Polri.
20. Layanan lain yang sama sekali tidak berkaitan dengan manfaat Jaminan Kesehatan.
21. Pelayanan kesehatan yang biayanya sudah ditanggung oleh program jaminan asuransi lain.

Lebih lanjut, regulasi tersebut juga mempertegas celah-celah administrasi. Pada Pasal 52 ayat (2) dijelaskan bahwa rujukan atas permintaan pasien sendiri—tanpa indikasi medis dari dokter—masuk dalam kategori layanan yang menyalahi prosedur sehingga otomatis ditolak BPJS.

Sementara itu, untuk kasus-kasus spesifik seperti cedera akibat menyakiti diri sendiri, pengobatan eksperimental, hingga kejadian yang tak diharapkan, penentuan teknisnya diatur lebih rinci melalui ketetapan Menteri. (ens)

Artikel Ingat, Tidak Semua Ditanggung Negara! Simak 21 Daftar Layanan Medis di Luar Cakupan BPJS Kesehatan pertama kali tampil pada Kaltim Faktual.